16.09.2023

Алгоритм ведения пациента с ишемическим инсультом

  1. При поступлении пациента с подозрением на ишемический инсульт, в процессе диагностики выполняется базисная терапия
  2. В случае наличия показаний к внутривенному тромболизису (ВТЛТ) и отсутствия противопоказаний к нему, выполнить ВТЛТ.
  3. Необходимо определить:
    • степень тяжести инсульта по NIHSS
    • тип инсульта (кардиоэмболический или нет)
    • имеются ли у пациента:
      • сопутствующая нестабильная стенокардия/не–Q–образующий инфаркт миокарда
      • ангиореконструктивные операции в анамнезе (например, стентирования сонных артерий)
      • мультифокальный атеросклероз
      • высокий риск эмболии сердечного происхождения
      • неклапанная фибрилляция предсердий
      • (ревматический митральный стеноз (независимо от наличия ФП и размера левого предсердия)
      • протезированные клапаны
      • тромбоз левых отделов сердца (даже при синусовом ритме)
  4. Если у пациента ТИА, то необходимо определить риск формирования ишемического инсульта по шкале ABCD2
Рекомендации в зависимости от уровня NIHSS

NIHSS ≤3 балла:

  • Рекомендуется пациентам с некардиоэмболическим патогенетическим вариантом ИИ и легкой очаговой неврологической симптоматикой (NIHSS ≤3 балла), которым не проводилась ВТЛТ,  назначение двойной антитромбоцитарной терапии (далее – ДАТ: ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) в течение первых 24 часов после эпизода ИИ с последующей продолжительностью курса ДАТ в течение 21 дня с целью профилактики повторного ИИ в течение 90 дней с момента появления первых симптомов ИИ.

NIHSS ≤ 5 баллов:

  • Не рекомендуется пациентам, перенесшим малый ИИ (NIHSS ≤ 5 баллов) или ТИА высокого риска (счет по шкале ABCD2 ≥ 4 баллов) проведение антитромбоцитарной терапии тикагрелором вместо терапии ацетилсалициловой кислотой с целью профилактики острых ишемических сосудистых событий из-за отсутствия доказательной базы.

NIHSS от 5 до 21 балла:

  • Не рекомендуется ранняя антикоагулянтная терапия состояний, не связанных с цереброваскулярной патологией, у пациентов с инсультом средней тяжести вследствие высокого риска развития тяжелых внутричерепных геморрагических осложнений.
Рекомендации в зависимости от типа инсульта (кардиоэмболический или нет)
  • Рекомендуется пациентам с некардиоэмболическим патогенетическим вариантом ИИ:
    • пациентам с некардиоэмболическим ИИ и легкой очаговой неврологической симптоматикой (NIHSS ≤3 балла), которым не проводилась ВТЛТ назначение двойной антитромбоцитарной терапии (далее – ДАТ: ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) в течение первых 24 часов после эпизода ИИ с последующей продолжительностью курса ДАТ в течение 21 дня с целью профилактики повторного ИИ в течение 90 дней с момента появления первых симптомов ИИ.
    • пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт, длительное проведение антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики ОНМК по ишемическому типу, а также других сосудистых событий.
  • Рекомендуется пациентам с кардиоэмболическим патогенетическим вариантом ишемического инсульта:
    • пациентам любого возраста при наличии ревматического митрального стеноза независимо от наличия ФП и размера левого предсердия, протезированными клапанами, тромбозом левых отделов сердца даже при синусовом ритме – длительная терапия препаратами антагонистами витамина K, прямыми ингибиторами тромбина и прямыми ингибиторами фактора Xa (препаратом выбора является варфарин) с целью вторичной профилактики ИИ и системных эмболий.
    • вследствие клапанной фибрилляции предсердий (механические клапаны сердца, митральный стеноз средней/тяжелой степени, биологические протезы в первые 6 месяцев после установки) с целью профилактики повторных ТИА/ИИ назначение варфарина пациентам
Рекомендации при наличии у пациента сопутствующей нестабильной стенокардии/не–Q–образующего инфаркта миокарда, ангиореконструктивных операций в анамнезе, мультифокального атеросклероза

Рекомендуется комбинированная антиагрегантная терапия клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой пациентам, перенесшим ишемический инсульт с сопутствующей нестабильной стенокардией/не–Q–образующим инфарктом миокарда, после ангиореконструктивных операций (например, стентирования сонных артерий) или мультифокальным атеросклерозом с целью профилактики ИИ/ТИА.

Рекомендации при наличии у пациента высокого риска эмболии сердечного приосхождения

Для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения пациенты с высоким риском эмболии сердечного происхождения должны получать антикоагулянтную терапию.

Рекомендации при наличии неклапанной фибрилляции предсердий
  • Рекомендуется применение в качестве препаратов первого ряда прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa пациентам любого возраста с неклапанной ФП, перенесшим ИИ (для вторичной профилактики ИИ/ТИА, имеющей преимущество перед монотерапией ацетилсалициловой кислотой или антагонистами витамина К)
  • Рекомендуется профилактика повторных ТИА/ИИ у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий прямыми ингибиторами тромбина и прямыми ингибиторами фактора Xa, которые не уступают по эффективности варфарину, но имеют более низкую частоту внутричерепных кровотечений.
Рекомендации при наличии ревматического митрального стеноза, протезированных клапанов, тромбоза левых отделов сердца

Рекомендуется пациентам любого возраста, перенесшим кардиоэмболический ИИ при наличии ревматического митрального стеноза независимо от наличия ФП и размера левого предсердия, протезированными клапанами, тромбозом левых отделов сердца даже при синусовом ритме – длительная терапия препаратами антагонистами витамина K, прямыми ингибиторами тромбина и прямыми ингибиторами фактора Xa (препаратом выбора является варфарин) с целью вторичной профилактике ИИ и системных эмболий.

Рекомендации при ТИА
  • Рекомендуется пациентам с ТИА при высоком риске формирования ИИ (счет по шкале ABCD2 ≥ 4 баллов) назначение двойной антитромбоцитарной терапии (далее – ДАТ: ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) в течение первых 24 часов после эпизода ИИ с последующей продолжительностью курса ДАТ в течение 21 дня с целью профилактики повторного ИИ в течение 90 дней с момента появления первых симптомов ИИ.
  • Не рекомендуется пациентам, перенесшим ТИА высокого риска (счет по шкале ABCD2 ≥ 4 баллов) проведение антитромбоцитарной терапии тикагрелором вместо терапии ацетилсалициловой кислотой с целью профилактики острых ишемических сосудистых событий из-за отсутствия доказательной базы.
  • Рекомендуется пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт/ТИА, длительное проведение антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики ОНМК по ишемическому типу, а также других сосудистых событий.