Хирургическое лечение болезни Паркинсона

1. Рекомендуется односторонняя таламотомия или односторонняя стимуляция VIM у пациентов с дрожательной формой БП для уменьшения тремора, преимущественно контралатерального.

Вариантами таламотомии могут быть стереотаксическая радиочастотная, радиохирургическая и с использованием фокусированного ультразвука. Обе процедуры – деструкция VIM (таламотомия) или стимуляция позволяет почти полностью подавить контралатеральный тремор, вызывает уменьшение мышечной ригидности без влияния на брадикинезию. Обе процедуры могут оказывать неблагоприятное воздействие на речь (левосторонние и двусторонние процедуры примерно в 3 раза чаще вызывают затруднения речи), вызывать атаксию.

2. Рекомендуется односторонняя паллидотомия у пациентов с БП для уменьшения дискинезий и моторных флуктуаций.

Односторонняя паллидотомия может оказывать неблагоприятное воздействие на речь. Двусторонние паллидотомии имеют высокий риск преходящих и стойких неврологических осложнений.

1. Рекомендуется DBS подкорковых структур (STN или GPi) у пациентов с БП при наличии лекарственных дискинезий и/или моторных флуктуаций, не поддающихся адекватной медикаментозной коррекции.

Стимуляция STN и GPi обладает сопоставимой эффективностью в отношении уменьшения выраженности моторных симптомов и качества жизни, а также влияния на психические функции (тревогу и депрессию). Различий в долгосрочной эффективности при стимуляции обеих мишеней в отношении двигательных симптомов не выявлено. Стимуляция GPi приводит к уменьшению лекарственных дискинезий, тогда как стимуляция STN в большей степени позволяет снизить эквивалентную суточную дозу препарата допа и ее производные. Стимуляция STN может быть связана с умеренным снижением подкорково-лобных когнитивных функций у некоторой части больных. У пациентов с дрожательной формой БП и хорошим ответом на допа и ее производные целесообразно рассматривать стимуляцию STN.

2. Рекомендуется при отборе больных для DBS STN и GPi у пациентов с БП учитывать эффективность препаратов допа и ее производных, возраст, длительность заболевания, которые определяют эффективность операции.
3. При отборе пациентов на DBS должна быть проведена проба с препаратом допа и ее производные. Провокационную пробу с использованием обычной утренней дозы препарата допа и ее производные следует проводить после 12-часового перерыва в приеме противопаркинсонических препаратов. Если пациент не переносит такой промежуток, рекомендовано определить максимально допустимую продолжительность отмены и сохранить этот период для всех последующих оценок. Рекомендуется назначать 120% от обычной утренней дозы препарата допа и ее производные, при необходимости могут использоваться более высокие дозы в 150% и 200% утренней дозы.

Оценка должна включать шкалу UPDRS III часть. Разница между состоянием включения и выключения должна быть не менее 33 – 50%. Улучшение> 50% может быть связано с большей общей пользой для большинства пациентов. Важно оценивать аксиальные симптомы (такие как ходьба, застывания и нарушения равновесия) независимо от процентного улучшения общего балла. Сохранение аксиальных симптомов в состоянии включения является предиктором плохого прогноза.

4. Более молодые пациенты с более короткой продолжительностью заболевания могут иметь большее улучшение, чем пожилые пациенты с более длительной продолжительностью заболевания. Возраст не должен быть основным фактором исключения при отборе на DBS. Пациенты с длительностью заболевания менее 4 лет не должны рассматриваться как кандидаты на DBS, кроме ситуаций, когда мишенью является инвалидизирующий тремор.
5. Не рекомендуется проведения DBS при выраженной депрессии и тревоги, наличие выраженных когнитивных нарушений, деменции (MMSE ≤ 24 баллов) у пациентов с БП, в связи с высоким риском развитием психических осложнений.