Метотрексат

  • Является цитостатиком, иммунодепрессантом.
Торговые наименования и формы выпуска
  • Метотрексат: раствор для инъекций 10 мг/мл (ООО “Фармпотребсоюз”)
  • Метотрексат-промомед: раствор для инъекций 10 мг/мл (ООО “ПРОМОМЕД РУС”)
  • Метотрексат: раствор для инъекций 10 мг/мл (АО “Фармасинтез-Норд”)
  • Метотрексат-Келун-Казфарм: раствор для инъекций 10 мг/мл (ТОО “Келун-Казфарм”)
  • Метотрексат: концентрат для приготовления раствор для инфузий 100 мг/мл  (ООО “Фармэра”)
  • Метотрексат: лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг (РУП “Белмедпрепараты”)
  • Метотрексат-РОНЦ: раствор для инъекций 10 мг/мл, концентрат для приготовления раствор а для инфузий 100 мг/мл (ФГБУ “НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина” Минздрава России)
  • Метортрит: раствор для инъекций 10 мг/мл (К.О.Ромфарм Компани С.Р.Л.)
  • Методжект: раствор для подкожного введения 50 мг/мл (медак ГмбХ)
  • Метотрексат: табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (АО “Новосибхимфарм”)
  • Метотрексат: табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (ООО “Озон Медика”)
  • Метотрексат-Эбеве: табл. 2,5 мг, 5 мг и 10 мг, раствор для инъекций 10 мг/мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/мл (Сандоз д.д.)
  • Метотрексат-СЗ: табл. покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг (НАО “Северная звезда”)
  • Веро-метотрексат: раствор для инъекций 5 мг/мл и 10 мг/мл (ООО “ВЕРОФАРМ”)
  • Метотрексат-Тева: раствор для инъекций 2,5 мг/мл и 25 мг/мл (Тева Фармацевтические Предприятия Лтд)
Показания к применению

Показания к применению отличаются в зависимости от формы выпуска и производителя

Показания к применению препарата Метотрексат в форме раствора для инъекций:

  1. Из инструкций Метотрексат-Келун-Казфарм, раствор для инъекций 10 мг/мл (ТОО “Келун-Казфарм”); Методжект, раствор для подкожного введения 50 мг/мл (медак ГмбХ); Метортрит, раствор для инъекций 10 мг/мл (К.О.Ромфарм Компани С.Р.Л.); Метотрексат, раствор для инъекций 10 мг/мл (АО “Фармасинтез-Норд”):
      • Ревматоидный артрит в активной форме у взрослых пациентов
      • Полиартрит у пациентов с тяжелым ювенильным хроническим артритом в активной форме, не дающих адекватного ответа на терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)
      • Тяжелые упорные инвалидизирующие формы псориаза у взрослых пациентов, не отвечающих на обычную терапию, включая фототерапию, PUVA-терапию, терапию ретиноидами,
      • Тяжелые формы псориатического артрита у взрослых
  2. Из инструкций Метотрексат-Эбеве, раствор для инъекций 10 мг/мл (Сандоз д.д.); Веро-метотрексат, раствор для инъекций 5 мг/мл и 10 мг/мл (ООО “ВЕРОФАРМ”); Метотрексат-Тева, раствор для инъекций 2,5 мг/мл и 25 мг/мл (Тева Фармацевтические Предприятия Лтд); Метотрексат, раствор для инъекций 10 мг/мл (ООО “Фармпотребсоюз”); Метотрексат-РОНЦ, раствор для инъекций 10 мг/мл (ФГБУ “НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина” Минздрава России); Метотрексат-промомед, раствор для инъекций 10 мг/мл (ООО “ПРОМОМЕД РУС”):
      •  трофобластические опухоли
      • острые лейкозы (особенно лимфобластный и миелобластный варианты)
      • нейролейкемия
      • неходжкинские лимфомы, включая лимфосаркому
      • рак молочной железы, плоскоклеточный рак головы и шеи, рак легкого, рак кожи, рак шейки матки, рак вульвы, рак пищевода, рак почки, рак мочевого пузыря, рак яичка, рак яичников, рак полового члена, ретинобластома, медуллобластома
      • остеогенная саркома и саркома мягких тканей
      •  грибовидный микоз (далеко зашедшие стадии)
      • тяжелые формы псориаза, псориатический артрит, ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, дерматомиозит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит (при неэффективности стандартной терапии)

Показания к применению препарата Метотрексат в форме концентрата (или лиофилизата) для приготовления инфузий:

Из инструкций Метотрексат, концентрат для приготовления раствор для инфузий 100 мг/мл (ООО “Фармэра”); Метотрексат, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг (РУП “Белмедпрепараты”); Метотрексат-РОНЦ, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/мл (ФГБУ “НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина” Минздрава России); Метотрексат-Эбеве, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/мл (Сандоз д.д.):

      • Острые лейкозы (особенно лимфобластный и миелобластный варианты)
      • Неходжкинские лимфомы, включая лимфосаркому
      • Остеогенная саркома и саркома мягких тканей

Показания к применению препарата Метотрексат в форме таблеток для приема внутрь:

Из инструкций Метотрексат, табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (АО “Новосибхимфарм”); Метотрексат, табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (ООО “Озон Медика”); Метотрексат-Эбеве, табл. 2,5 мг, 5 мг и 10 мг (Сандоз д.д.); Метотрексат-СЗ, табл. покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг (НАО “Северная звезда”)

      • поддерживающая терапия острого лимфобластного лейкоза; неходжкинские ЛИМфОМЫ
      • трофобластические опухоли
      • грибовидный микоз (далеко зашедшие стадии); ревматоидный артрит у взрослых
      • ювенильный артрит в форме полиартрита, при отсутствии ответа па терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)
      • тяжелые формы псориаза у взрослых, при отсутствии ответа на другие виды терапии. включая фототерапию, ПУВА-терапию, терапию ретиноидами.
Противопоказания к применению

Обобщенная информация из всех инструкций.

Если в скобках указаны формы выпуска и производитель, то значит это противопоказание или предостережение относится только к тем препаратам, которые перечислены в скобках.

Противопоказания:

  • повышенная чувствительность к метотрексату и/или любому другому компоненту препарата
  • тяжелое нарушение функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) при применении метотрексата в низких дозах (<100 мг/ м2)
  • нарушение функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина менее 60 мл/мин) при применении метотрексата в высоких дозах (>100 мг/ м2)*
  • тяжелые нарушения функции печени (концентрация билирубина 5 мг/дл (85,5 мкмоль/л))
  • злоупотребление алкоголем
  • нарушения со стороны системы кроветворения в анамнезе (в частности, гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения или клинически значимая анемия)
  • нарушения со стороны системы кроветворения после лучевой терапии и химиотерапии
  • иммунодефицит
  • тяжелые острые и хронические инфекционные заболевания такие как туберкулез и ВИЧ-инфекция
  • сопутствующая вакцинация живыми вакцинами
  • язвы ротовой полости, стоматит, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта в активной фазе
  • беременность
  • период кормления грудью
  • одновременное применение метотрексата в дозе 15 мг/нед и более с ацетилсалициловой кислотой
  • детский возраст до 3 лет (Метотрексат-Келун-Казфарм, раствор для инъекций 10 мг/мл (ТОО “Келун-Казфарм”; Метотрексат, табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (АО “Новосибхимфарм”); Метотрексат, табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (ООО “Озон Медика”); Метотрексат-Эбеве, табл. 2,5 мг, 5 мг и 10 мг (Сандоз д.д.); Метотрексат-СЗ, табл. покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг (НАО “Северная звезда”))
  • дефицит сахарозы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (Метотрексат, табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (АО “Новосибхимфарм”); Метотрексат, табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (ООО “Озон Медика”))
  • целиакия и непереносимость глютена (Метотрексат табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (АО “Новосибхимфарм”))

*В инструкциях к препаратам Метотрексат определенных форм выпуска и производителей (Метотрексат, концентрат для приготовления раствор для инфузий 100 мг/мл  (ООО “Фармэра”); Метотрексат-РОНЦ, концентрат для приготовления раствор а для инфузий 100 мг/мл (ФГБУ “НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина” Минздрава России); Метотрексат-Эбеве, раствор для инъекций 10 мг/мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/мл (Сандоз д.д.); Веро-метотрексат: раствор для инъекций 5 мг/мл и 10 мг/мл (ООО “ВЕРОФАРМ”)), указаны противопоказания:

  • нарушение функции почек средней степени тяжести (клиренс креатинина менее 60 мл/мин), вне зависимости от дозы метотрексата.

С осторожностью:

С осторожностью применяют препарат при наличии у пациентов нарушения функции печени и почек, сахарного диабета, ожирения и предшествующей терапии гепатотоксическими препаратами, дегидратации, асцита, угнетения костномозгового кроветворения, плеврального или перитонеального выпита, паразитарных и инфекционных заболеваний вирусной, грибковой или бактериальной природы – риск развития тяжелого генерализованного заболевания (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) – простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь, амебиаз, стронгилоидоза (установленного или подозреваемого), подагры (в том числе в анамнезе) или уратного нефроуролитиаза (в том числе в анамнезе), инфекции и воспаления слизистой оболочки полости рта, рвоты, диареи, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, язвенного колита, обструктивных заболеваний желудочно-кишечного тракта, предшествующей химио- или лучевой терапии, астении, ацидурии (рН мочи менее 7), у детей, пожилых и ослабленных пациентов. Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (Метотрексат-СЗ, табл. покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг (НАО “Северная звезда”))

Способ применения и дозы препарата в виде раствора для инъекций

Из инструкции к препарату Метотрексат, раствор для инъекций 10 мг/мл (ООО “Фармпотребсоюз”)

Общая информация:

  • Метотрексат входит в состав многих схем химиотерапевтического лечения, в связи с чем, при выборе пути введения, режима и доз в каждом индивидуальном случае следует руководствоваться данными специальной литературы.
  • Препарат Метотрексат в лекарственной форме раствор для инъекций может вводиться внутримышечно, подкожно, внутривенно, внутриартериально или интратекально.
  • Дозы препарата свыше 100 мг/м² вводят только внутривенно капельно!
  • Раствор предварительно разбавляют 5 % раствором декстрозы. При применении высоких доз препарата (выше 100 мг/м²) обязательно последующее введение кальция фолината (его нельзя вводить интратекально!).
  • В случае интратекального применения метотрексата максимальная концентрация метотрексата не должна превышать 5 мг/мл.
  • Следует избегать контакта кожи и слизистых с метотрексатом.
  • В случае загрязнения пораженные участки следует немедленно промыть большим количеством воды.
  • Флаконы предназначены только для одноразового применения!
  • Метотрексат для терапии ревматических заболеваний или заболеваний кожи должен применяться только по схеме 1 раз в неделю.
  • Неправильное применение метотрексата может привести к развитию серьезных нежелательных эффектов, в том числе с летальным исходом.

Режимы дозирования:

  • Трофобластические опухоли: 15-30 мг внутримышечно, ежедневно в течение 5 дней с интервалом в одну или более недель (в зависимости от признаков токсичности) или 50 мг 1 раз в 5 дней с интервалом не менее 1 месяца.  Курсы лечения обычно повторяют от 3 до 5 раз до суммарной дозы 300-400 мг.
  • Солидные опухоли: в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами 30-40 мг/м² внутривенно струйно 1 раз в неделю.
  • Лейкозы и лимфомы: 200-500 мг/м² путем внутривенной инфузии 1 раз в 2-4 недели.
  • Нейролейкемия: 12 мг/м2 интратекально в течение 15-30 секунд 1 или 2 раза в неделю. При лечении детей дозу подбирают в зависимости от возраста ребенка: детям в до 1 года назначают 6 мг, детям в возрасте 1 года – 8 мг, детям в возрасте 2 лет – 10 мг, детям в возрасте 3 лет и старше – 12 мг. Перед введением следует произвести удаление спинномозговой жидкости в объеме, приблизительно равном объему лекарственного средства, которое предполагается ввести. Для интраккального введения метотрексат разбавляют до концентрации 1 мг/мл в 0,9 % изотоническом растворе натрия хлорида. Вводить интратекально следует с осторожностью. Превышение рекомендованной дозы при интратекальном введении значительно повышает риск возникновения выраженных проявлений токсичности. Осторожно! Нельзя вводить кальция фолинат интратекально.
  • Грибовидный микоз: внутримышечно по 50 мг 1 раз в неделю или по 25 мг 2 раза в неделю в течение нескольких недель или месяцев. Снижение дозы или отмена введения препарата определяется реакцией пациента и гематологическими показателями.
  • Дерматомиозит: взрослым по 7,5-15 мг в неделю; детям по 2,5-7,5 мг в неделю. В дальнейшем дозу снижают до достижения наиболее низкой эффективной дозы и применяют длительно, месяцами, в комплексе с поддерживающей дозой глюкокортикостероидов.
  • Системная красная волчанка: взрослым по 15 мг в неделю; детям по 7,5-10 мг/м². Курс лечения 6-8 недель, затем применяется поддерживающая доза в течение многих месяцев.
  • Псориаз и псориатический артрит: за неделю до начала лечения рекомендуется ввести парентерально тест-дозу 5-10 мг метотрексата для выявления возможных реакций непереносимости. Рекомендуемая начальная доза 7,5 мг метотрексата 1 раз в неделю внутримышечно, внутривенно или подкожно. Дозу следует постепенно увеличивать, при этом максимальная доза не должна превышать 30 мг метотрексата в неделю. Ответ на лечение обычно наступает через 2-6 недель после начала применения препарата. При достижении оптимального клинического эффекта начинают снижение дозы до достижения наиболее низкой эффективной дозы.
  • Ревматоидный артрит: начальная доза обычно составляет 7,5 мг один раз в неделю, которая вводится одномоментно внутривенно, внутримышечно или подкожно. Для достижения оптимального эффект недельная доза может быть постепенно повышена (по 2,5 мг в неделю), при этом она не должна превышать 25 мг. Однако, дозы, превышающие 20 мг в неделю, могут быть связаны со значительным увеличением токсичности, особенно угнетением функции костного мозга. Когда достигается оптимальный клинический эффект (обычно через 4-8 недель после начала терапии), следует начинать снижение дозы до достижения наиболее низкой эффективной поддерживающей дозы. Оптимальная длительность терапии не установлена, в каждом конкретном случае длительность терапии определяется врачом.
  • Ювенильный хронический артрит: у детей до 16 лет доза составляет 10-20 мг/м² 1 раз в неделю. Обычно эффективной дозой является 10-15 мг/м² в неделю. Первоначально препарат применяют в половинной дозе. При условии хорошей переносимости через неделю применяют полную дозу. У детей и подростков при необходимости парентерального введения препарата, вследствие того, что имеющиеся данные по безопасности ограничены, следует использовать подкожный или внутримышечный путь введения

Дети до 3 лет:

  • Вследствие ограниченных данных по эффективности и безопасности применения метотрексата у детей младше 3 лет не рекомендуется применять препарат у данной группы пациентов.
  • При применении метотрексата у детей в качестве иммуносупрессивной терапии (при псориазе, ревматоидном артрите, ювенильном хроническом артрите, дерматомиозите и системной красной волчанке) следует тщательно рассмотреть соотношение польза/риск применения.

Пациенты с нарушением функции почек:

  • Пациентам с нарушением функции почек необходима коррекция дозы в зависимости от клиренса креатинина и концентрации метотрексата в плазме крови.
  • Функция почек может ухудшаться при применении метотрексата.
  • Поскольку метотрексат выводится главным образом почками, у пациентов со сниженным клиренсом креатинина следует ожидать длительных повышенных концентраций метотрексата в плазме крови, что может привести к тяжелым нежелательным реакциям.
  • Следовательно, у пациентов с нарушенной функцией почек следует применять соответствующие схемы дозирования в зависимости от клиренса креатинина и плазменной концентрации метотрексата.

Коррекция дозы при применении метотрексата > 100 мг/м² у пациентов с нарушением функции почек (применение метотрексата в средних/высоких дозах)

Клиренс креатинина (мл/мин) Доза
> 80 мл/мин Рекомендованная стандартная доза
= 80 мл/мин 75% от рекомендованной стандартной дозы
= 60 мл/мин 63% от рекомендованной стандартной дозы
< 60 мл/мин Применение альтернативных видов лечения

Коррекция дозы при применении метотрексата < 100 мг/м² у пациентов с нарушением функции почек (применение метотрексата в низких дозах)

Клиренс креатинина (мл/мин) Доза
> 60 мл/мин Рекомендованная стандартная доза
30-59 мл/мин 50% от рекомендованной стандартной дозы
< 30 мл/мин Применение альтернативных видов лечения

Пациенты с нарушением функции печени:

  • У пациентов с нарушением функции печени препарат Метотрексат применяют с осторожностью.
  • Метотрексат нельзя применять при при концентрации билирубина в плазме более 5 мг/дл (85,5 мкмоль/л)

Пожилым пациентам (старше 65 лет):

  • может потребоваться снижение дозы метотрексата.
Способ применения и дозы препарата в виде концентрата для приготовления раствора для инфузий

Информация из инструкции к препарату Метотрексат, концентрат для приготовления раствор для инфузий 100 мг/мл  (ООО “Фармэра”)

Общая информация:

  • Метотрексат в лекарственной форме концентрат для приготовления раствора для инфузий применяется только внутривенно.
  • Следует избегать контакта кожи и слизистых с метотрексатом. В случае загрязнения пораженные участки следует немедленно промыть большим количеством воды.
  • Метотрексат в лекарственной форме концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/мл) не пригоден для интратекального, внутримышечного или внутриартериального введения.

Режимы дозирования (представленные схемы лечения приводятся исключительно в качестве примеров):

  • Острые лейкозы (лимфобластный и миелобластный варианты) и неходжкинские лимфомы: 200 – 500 мг/м² путем внутривенной инфузии 1 раз в 2-4 недели.
  • Высокодозная терапия острого лимфобластного лейкоза, неходжкинских лимфом, остеогенной саркомы и саркомы мягких тканей: 1-12 г/м² в виде 3-24 часовой внутривенной инфузии каждые 1-3 недели с обязательным последующим введением кальция фолината, которое обычно начинают через 24 ч после начала инфузии метотрексата и вводят каждые 6 часов в дозе 3-40 мг/м² (обычно 15 мг/м²) и выше в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови в течение 48-72 ч (см. инструкцию по применению кальция фолината).

Пациенты с нарушением функции почек:

  • При применении метотрексата у пациентов с почечной недостаточностью рекомендуется коррекция дозы.
  • При клиренсе креатинина более 80 мл/мин нет необходимости в коррекции дозы; при клиренсе креатинина равном 80 мл/мин рекомендуемую дозу препарата следует снизить на 25 %; при клиренсе креатинина равном 60 мл/мин рекомендуемую дозу препарата следует снизить на 37 %; при клиренсе креатинина менее 60 мл/мин применять препарат не рекомендуется.

Пациенты с нарушением функции печени:

  • Метотрексат следует применять с крайней осторожностью или не применять вообще, особенно у пациентов с текущими или перенесенными заболеваниями печени, в частности, возникшими в результате употребления этанола.
  • При концентрации билирубина в плазме крови более 5 мг/100 мл (85,5 µмоль/л) применение препарата противопоказано.

Пациенты пожилого возраста:

  • В связи с возможным возрастным снижением функции печени и почек и низким резервом фолиевой кислоты у пожилых пациентов метотрексат рекомендуется применять в более низких дозах.
Способ применения и дозы препарата в виде концентрата для приготовления раствора для подкожного введения

Информация из инструкции к препарату Методжект, раствор для подкожного введения 50 мг/мл (медак ГмбХ)

Общая информация:

  • Препарат применяют подкожно.
  • Интегрированная в шприц игла предназначена только для подкожного введения
  • Препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.
  • Препарат должен назначаться врачом, имеющим опыт применения метотрексата и знакомым с его свойствами и особенностями действия.
  • Препарат Методжект предназначен только для однократного применения.
  • Препарат Методжект применяют один раз в неделю.
  • Пациент должен быть ясно проинформирован об однократном еженедельном режиме введения препарата.
  • Рекомендуется назначить для введения конкретный день недели.
  • У пациентов с дополнительным объемом распределения (наличие асцита, плеврального выпота) скорость выведения метотрексата из организма снижена.
  • У таких пациентов необходимо особенно тщательно проводить контроль токсичности, снизить дозу препарата, а в некоторых случаях, при необходимости, прервать лечение.

Режим дозирования:

Взрослые пациенты с ревматоидным артритом

  • Рекомендуемая начальная доза составляет 7,5 мг метотрексата 1 раз в неделю.
  • В зависимости от активности заболевания и переносимости метотрексата пациентом доза может быть постепенно увеличена (по 2,5 мг в неделю).
  • Максимальная доза при лечении ревматоидного артрита как правило, не должна превышать 25 мг в неделю.
  • При этом повышение дозы метотрексата до величин более 20 мг в неделю может сопровождаться существенным увеличением токсичности, в первую очередь – подавлением функции костного мозга.
  • Ответ на лечение обычно наступает через 4-8 недель после начала применения препарата.
  • После достижения желаемого ответа следует постепенно снизить дозу до наиболее низкой эффективной поддерживающей дозы.

Дети до 16 лет с полиартритной формой тяжелого ювенильного хронического артрита

  • Рекомендуемая доза составляет 10-15 мг/м² поверхности тела 1 раз в неделю.
  • В случае недостаточной эффективности лечения доза может быть увеличена вплоть до 20 мг/м² поверхности тела 1 раз в неделю.
  • При увеличении вводимой дозы необходимо увеличить частоту проводимых обследований пациента.
  • Пациенты с ювенильным ревматоидным артритом должны наблюдаться ревматологом – специалистом по лечению детей и подростков.
  • Использование препарата Методжект у детей до 3 лет не рекомендовано из-за недостаточности данных об эффективности и безопасности использования препарата у этой группы пациентов.

Пациенты с псориазом и псориатическим артритом

  • За неделю до начала лечения рекомендуется ввести парентерально тест-дозу 5-10 мг метотрексата для выявления возможных реакций непереносимости.
  • Рекомендуемая начальная доза – 7,5 мг метотрексата 1 раз в неделю.
  • Затем дозу следует постепенно увеличить, при этом максимальная доза, как правило, не должна превышать 25 мг метотрексата в неделю.
  • Применение доз свыше 20 мг в неделю может сопровождаться значительным увеличением токсичности, в первую очередь подавлением функции костного мозга.
  • Ответ на лечение обычно наступает через 2-6 недель после начала применения препарата.
  • После достижения желаемого ответа дозу следует постепенно снизить до наименьшей эффективной поддерживающей дозы.
  • В исключительных случаях, когда это клинически оправдано, могут применяться дозы свыше 25 мг в неделю, однако в любом случае не более 30 мг в неделю ввиду резкого увеличения токсичности.
Пациенты с почечной недостаточностью:
 
  • Препарат Методжект должен применяться с осторожностью.
  • Дозу в зависимости от значения клиренса креатинина следует скорректировать в соответствии со следующей таблицей:
 
Клиренс креатинина (мл/мин) Доза
> 60 мл/мин Рекомендованная стандартная доза
30-59 мл/мин 50% от рекомендованной стандартной дозы
< 30 мл/мин Применение противопоказано
 
Пациенты с нарушением функции печени:
  • У пациентов с выраженными заболеваниями печени в настоящее время или в анамнезе, особенно связанными с приемом алкоголя, препарат Методжект, в случае целесообразности его использования, следует применять с большой осторожностью.
  • При концентрации билирубина в сыворотке крови > 5 мг/дл (85,5 мкМоль/л) метотрексат противопоказан.
Пожилые пациенты:
  • Препарат Методжект следует применять с острожностью.
  • Должна быть оценена необходимость коррекции дозы в сторону понижения из-за возрастного снижения функции печени и почек, а также снижения запаса фолатов в организме.
Пациенты с дополнительным объемом распределения (наличие плеврального выпота, асцита):
  • У пациентов данной группы возможно увеличение времени полувыведения до четырехкратных значений от нормальных показателей, вследствие чего может потребоваться снижение дозы препарата, а в некоторых случаях – отмена лечения метотрексатом
Примечания:
  • В каждом конкретном случае продолжительность лечения определяет врач
  • общая длительность использования препарата может превышать 10 лет.
  • При переходе от применения метотрексата внутрь к парентеральному способу введения может быть целесообразно снижение дозы из-за возможного различия биодоступности препарата при применении внутрь и парентерально.
  • При проведении терапии метотрексатом следует рассмотреть вопрос сопутствующего назначения препаратов фолиевой кислоты в соответствии с существующими стандартами лечения.
Способ применения и дозы препарата в виде таблеток

Информация из инструкции к применению Метотрексат, табл. покрытые оболочкой 2,5 мг (АО “Новосибхимфарм”)

Общая информация:

  • Внутрь, за 1 ч перед или через 1,5-2 ч после приема пищи, не разжевывая.
  • Дозы и сроки лечения устанавливают индивидуально.
  • Препарат применяется при использовании низких доз в виде монотерапии или в сочетании с другими цитотоксическими средствами, гормональной терапией, лучевой терапией и оперативным вмешательством, для лечения широкого спектра неопластических заболеваний, поэтому дозы и схемы лечения могут значительно варьировать.
  • Высокие дозы метотрексата (более 30 мг/м² площади поверхности тела (ППТ)) обычно вводят путем внутривенных инфузий продолжительностью не более 24 ч.

Поддерживающая терапия острого лимфобластного лейкоза:

  • Поддерживающая терапия в дозе 15 мг/м² ППТ 2 раза в неделю.
  • Для поддерживающей терапии также может быть использована доза 2,5 мг/кг каждые 14 дней в составе комбинированной терапии.

Неходжкинские лимфомы (в составе комплексной терапии):

  • по 15-20 мг/м² ППТ за 1 прием 2 раза в неделю
  • по 7,5 мг/м² ППТ ежедневно в течение 5 дней.
  • Лечение проводится в несколько курсов с интервалом 7-10 дней.
  • Рекомендуемая доза метотрексата в лечении лимфомы Беркитта (этапы I и II) составляет от 10 до 25 мг/сут внутрь в течение от 4 до 8 дней.
  • Лечение может состоять из нескольких курсов, разделенных периодами перерыва от 7 до 10 дней.
  • В III стадии лимфомы Беркитта метотрексат обычно применяется в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами.
  • Рекомендуемая доза для лечения лимфосаркомы стадии III от 0,625 до 2,5 мг/кг/сут в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами.

Трофобластические опухоли:

  • 15-30 мг внутрь, ежедневно в течение 5 дней с интервалом в одну или более недель (в зависимости от признаков токсичности). Курсы лечения обычно повторяют от 3 до 5 раз.
  • по 50 мг 1 раз в 5 дней с интервалом не менее 1 месяца. На курс лечения требуется 300-400 мг.
  • Эффективность терапии обычно оценивается измерением концентрации хорионического гонадотропина в моче каждые 24 ч.

Грибовидный микоз (кожная Т-клеточная лимфама):

  • По 5-50 мг один раз в неделю.
  • Снижение дозы и прекращение терапии производят согласно гематологическим показателям и клиническому состоянию пациента.

Ревматоидный артрит

  • Начальная доза обычно составляет 7,5 мг один раз в неделю, которая принимается одномоментно.
  • Терапевтический эффект достигается в течение 6 недель, при этом улучшение состояния пациент наступает после дополнительных 12 недель применения препарата или более.
  • При отсутствии ответа на терапию после 6-8 недель и отсутствии токсических симптомов, дозу препарата можно постепенно увеличивать на 2,5 мг в неделю.
  • Обычно оптимальная доза составляет от 7,5 до 15 мг, при этом доза не должна превышать 20 мг в неделю.
  • При отсутствии ответа на терапию после 8 недель применения препарата в максимальной дозе метотрексат следует отменить.
  • При достижении ответа на терапию поддерживающую дозу необходимо снизить до наименьшей возможной.
  • Оптимальная продолжительность терапии в настоящее время не известна, но предварительные данные показывают, что полученный эффект сохраняется в течение 2-х лет при продолжении применения препарата в поддерживающей дозе.
  • После прекращения терапии симптомы могут возобновиться в течение 3-6 недель.
  • Рекомендованная доза у детей и подростков с ювенильным хроническим артритом в форме полиартрита составляет 10-15 мг/м² ППТ/неделю. В рефрактерных к терапии случаях недельная доза препарата может быть увеличена до 20 мг/м² ППТ/неделю.
  • Однако при увеличении дозы показано также увеличение частоты мониторинга состояния пациента.
  • Пациентов с ювенильным хроническим артритом всегда необходимо направлять в отделение ревматологии, специализирующееся на терапии детей/подростков.

Псориаз:

  • Терапия метотрексатом проводится в дозах от 7.5 до 25 мг один раз в неделю или в качестве альтернативы, запланированную недельную дозу можно разделить на 3 приема с интервалом в 12 ч.
  • Дозу обычно увеличивают постепенно, при достижении оптимального клинического эффекта начинают снижение дозы до достижения наиболее низкой эффективной дозы.
  • Метотрексат для терапии ревматических заболеваний или заболеваний кожи должен применяться только по схеме один раз в неделю!
  • Неправильное применение метотрексата может привести к развитию серьезных нежелательных реакций, в том числе с летальным исходом.

При нарушении функции почек:

  • Пациентам с выраженным нарушением функции почек необходима коррекция дозы в зависимости от клиренса креатинина (при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин дозу снижают на 50 %, при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин метотрексат применять не следует).

При нарушении функции печени:

  • Пациентам с выраженными нарушениями функции печени метотрексат применят с осторожностью.
  • Метотрексат нельзя применять при концентрации билирубина в плазме более 5 мг/дл (85,5 мкмоль/л).

Пожилым пациентам (старше 65 лет):

  • может потребоваться снижение доз метотрексата, поскольку с возрастом ухудшается функция печени и почек.
Применение метотрексата при ХВДП
  1. Применение препарата при ХВДП – off label.
  2. Перед началом терапии однократное исследование ОАК и БХАК, рентген легких.
  3. Схема терапии:
      • 1-я неделя лечения – 1 раз в неделю 5 мг в 2 приема (по 2,5 мг) с интервалом в 12 часов
      • 2-я неделя лечения 1 раз в неделю 7,5 мг в 2 приема (по 5 и 2,5 мг соответственно) с интервалом в 12 часов
      • далее повышение дозы по 2,5 мг каждые 2 недели до максимальной – 15 мг
  4. Прием после еды, не разжевывая, запивая водой.
  5. Прием препарата продолжается не менее 3-х месяцев.
  6. Через 12-24 часа после очередного приема метотрексата обязателен прием Фолиевой кислоты 5 мг однократно в течение всего периода лечения.

Пример назначений 1-я неделя лечения:

  • понедельник – 1 таблетка (2,5 мг) в 9.00 и 1 таблетка (2,5 мг) в 21.00
  • во вторник в 21.00 однократно принять 5 мг фолиевой кислоты

2-я неделя лечения (через неделю, то есть следующий понедельник)

  • понедельник – 2 таблетки (5 мг) в 9.00 и 1 таблетка (2,5 мг) в 21.00
  • во вторник в 21.00 однократно принять 5 мг фолиевой кислоты;

и т.д. Оценка эффективности терапии: Во время терапии (не ранее 3-6 месяцев от начала) проводится клинико-нейрофизиологическая оценка ее эффективности

  • при достаточном эффекте постепенное снижение дозы до поддерживающей, минимально эффективной (2,5 мг в неделю) или до полной отмены
  • при отсутствии эффекта/наличии побочных эффектов постепенная отмена терапии (по 2,5 мг в неделю), рассмотрение других вариантов терапии ХВДП.

Мониторинг побочных эффектов метотрексата в первые 2 месяца терапии:

  • Каждую неделю: ОАК и БХАК
  • Каждый месяц: Уровни витаминов В9 и В12, гомоцистеина
Общие рекомендации при приеме метотрексата
  • профилактика инфекционных заболеваний
  • избегать пребывания под прямыми солнечными лучами, тепловых процедур, фототерапии, посещения солярия
  • контрацепция